Impfbogen für Reise-Impfungen

Damit der Impfarzt entscheiden kann, ob Sie ohne besondere Gefährdung geimpft werden können, werden Sie gebeten, die folgenden Fragen zu beantworten.

Patientenbezogene Daten behandeln wir vertraulich gemäß den aktuellen Datenschutzbestimmungen (DSGVO).

Wir bitten Sie, das Formular möglichst vollständig auszufüllen. 

Hinweis: Die mit einem roten Sternchen* markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.